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Hiermit ermächtige ich die Anwaltskanzlei Wortmann, Erich-Weinert-Str. 42,
39104 Magdeburg, Fax-Nr.: 0391-5313758 widerruflich von meinem nach-
stehend angegebenen Konto einen Betrag in Höhe von 190,00 € abzubuchen.
Wenn das Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht seitens der
kontoführenden Bank keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden
im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
(Kontoinhaber, Vor- u. Zuname)
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(Ort, Datum)
(Unterschrift d. Kontoinhabers)
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